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Intolérance au lactose ou allergie ?

L’intolérance au lactose, principal glucide du lait, est bien différente d’une allergie et notamment de l’allergie aux protéines de lait de vache. Cette distinction est importante, car certaines personnes se privent totalement de lait et de produits laitiers sans fondement, et par là même d’une source essentielle de calcium pouvant favoriser notamment le risque d’ostéoporose.

Sans lactase, pas de digestion du lactose du lait

Le lactose est un sucre que l’on trouve exclusivement dans le lait des mammifères. Lors de la digestion, ce glucide (un disaccharide) est hydrolysé par des enzymes digestives spécifiques, les lactases, libérant les deux composants de base du lactose : une molécule de glucose et une molécule de galactose, alors facilement absorbées dans le flux sanguin. L’intolérance au lactose est une incapacité à digérer le lactose, faute de lactases en quantité suffisante.

 

Très active à la naissance, la lactase diminue naturellement avec l’âge

Dès la naissance, les lactases sont très présentes dans l’intestin grêle du nourrisson, lui permettant d’utiliser le lait maternel. Mais à mesure que le lait est progressivement remplacé par d’autres aliments (lors de la diversification alimentaire puis du sevrage), l’activité des lactases tend progressivement à diminuer. Sauf que le lait et les produits laitiers occupant encore une place importante dans l’alimentation des adolescents et des adultes, ce mode alimentaire contribue à maintenir la capacité à digérer le lactose.

A chaque adulte sa capacité résiduelle à digérer le lait

On distingue deux populations d’adultes :

  1. les sujets chez lesquels l’activité de la lactase persiste et reste voisine de celle observée chez les nourrissons,
  2. les adultes « hypolactasiques » dont le taux de lactase est au plus bas (1).

Cela dit, la plupart des sujets « hypolactasiques » peuvent encore ingérer jusqu’à 12 g de lactose sans inconvénient, soit l’équivalent d’un grand verre de lait.

 

Plus d’intolérants au lactose dans le sud de la France que dans le nord

Cette persistance de la lactase varie selon les ethnies et les zones géographiques : elle est plus fréquente dans des tribus africaines et bédouines, en Amérique du Nord et en Europe du Nord (90% des Suédois et des Danois sont « lactases persistants »). En France, les intolérants sont plus nombreux au sud (50%) que dans le nord (20%) (2).

De trop grandes quantités de lactose exposent les intolérants à des troubles digestifs

L’intolérance au lactose survient lorsque lors de l’ingestion d’une trop grande quantité de lactose, dépassant la capacité de digestion de la lactase. La digestion se fait mal, le lactose non hydrolysé s’accumule dans l’intestin, ce qui stimule la flore intestinale et déclenche des symptômes liés à la présence de gaz de fermentation et d’acides gras volatils. Ballonnements, diarrhées, voire douleurs abdominales, surviennent dans les 2 heures suivants la prise d’une dose excessive de lait ou de produits laitiers.

Des symptômes variables

L’intensité de ces symptômes sont fonction du degré d’insuffisance de la lactase, de la quantité de lactose non digérée, de la sensibilité individuelle et de la vitesse de digestion qui dépend de la consistance (liquide comme le lait, semi-solide comme les yaourts ou solide comme les fromages) et de la présence d’autres aliments consommés en même en temps (lipides et fibres ralentissent la vitesse de digestion, facilitant l’action de la lactase).

Par exemple :

  • Une petite quantité de lactose est généralement asymptomatique.
  • Seulement 20% des sujets déficients en lactase présentent des symptômes après l’ingestion de 250 ml de lait (12g de lactose) (1) : autrement dit, 8 sur 10 peuvent boire un grand verre de lait sans problème.
  • Certains sujets sont intolérants pour des doses de 7 g de lactose en prise unique, alors que d’autres ne le sont que pour des doses de 96 g (3).
  • Plus le parcours digestif d’un aliment est lent et plus la lactase a le temps d’agir. Ainsi, pour une même quantité de lactase : 12g de lactose se digère mieux en 1 heure qu’en 10 minutes. Donc un yaourt se digère mieux qu’un verre de lait, car plus lentement (4).

Intolérance ou allergie ?

L’allergie aux protéines de lait de vache se traduit également par des symptômes digestifs de type ballonnements, diarrhées et douleurs abdominales, mais également par de la constipation, ce qui peut faire la différence avec l’intolérance au lactose, et par des signes cutanés et respiratoires. Mais c’est le test de provocation orale qui permettra d’éliminer une intolérance au lactose : si l’ingestion d’une dose de lait sans lactose s’accompagne également de symptômes digestifs, on s’oriente vers un diagnostic d’allergie aux protéines de lait de vache.

La prise en charge est alors bien différente

Alors que l’intolérance n’impose pas l’éviction totale des produits laitiers, l’allergie aux protéines de lait interdit strictement toute consommation de lait et de ses dérivés.

Comment savoir si l’on est vraiment intolérant au lactose ?

Éviction du lait

La disparition des symptômes après l’ingestion d’un lait sans lactose est en faveur d’une intolérance au lactose, de même qu’un test d’éviction totale expérimentale des produits laitiers avec réintroduction sélective.

Mesure de la glycémie

Une mesure de la glycémie après absorption de 50g de lactose ne montrant pas d’élévation de glycémie peut mettre sur la voie, mais ce test est considéré comme peu fiable.

Test respiratoire

Le test respiratoire est le plus concluant : il consiste à mesurer l’hydrogène expiré provenant de la métabolisation des glucides non digérés par les bactéries intestinales après ingestion de 25g de lactose. Plus le taux d’hydrogène exhalé est élevé, moins la digestion du lactose est efficace et donc plus la lactase est insuffisante.

Faut-il supprimer le lait ?

Non, car près de 4 sujets considérés comme « intolérants » sur 5 peuvent encore consommer jusqu’à un quart de litre de lait sans désagrément. Ainsi, chez la grande majorité des sujets intolérants, le maintien des produits laitiers dans l’alimentation est possible si l’on respecte quelques conseils diététiques simples (voir ci-dessous).

Pourtant, de nombreuses personnes se privent de lait et de produits laitiers inutilement, et dangereusement avec des risques de carences (le lait et ses dérivés constituent une source majeure de calcium et d’autres macro et micro-nutriments essentiels), car elles s’autodiagnostiquent intolérantes au lactose à tort. Cette erreur courante pourrait être attribuée en partie au syndrome de l’intestin irritable, cause la plus fréquente des troubles digestifs en France qui affectant plus de 10% de la population (5). Par ailleurs, de nombreuses intolérances à d’autres FODMAP (pour Fermentable Oligo or Disaccharide or Monosaccharide and Polyols, ou « sucres fermentescibles »), comme aux fruits et aux jus de fruits, sont souvent attribuées abusivement aux produits laitiers (6).

Attention à la carence en calcium et au risque d’ostéoporose !

Dans tous les cas, toute personne qui écarte plus ou moins strictement le lait et ses dérivés doit compenser par d’autres aliments sources de calcium, notamment pour prévenir l’ostéoporose.

Comment limiter les symptômes d’intolérance ?

  • Du fait de sa nature liquide et donc de sa vidange gastrique rapide, limitez le lait (surtout les grandes quantités à jeun) et compensez en vous reportant sur les yaourts (semi-liquides) et les fromages (solides) qui se digèrent plus lentement et donc mieux que le lait. Ces produits laitiers substituent du lait, apportent de surcroit des bactéries vivantes (probiotiques) qui favorisent la digestion du lactose.
  • Soyez attentif aux doses et à vos modes de consommation afin de repérer votre seuil de confort pour chaque type d’aliments lactés.
  • Préférez le lait entier au lait écrémé, car il est mieux toléré. 
  • Lorsque vous buvez du lait, consommez en même temps des fibres alimentaires et des produits laitiers fermentés, afin de ralentir la vidange gastrique et de permettre à la lactase résiduelle d’agir.
  • Incorporez le lait dans des préparations.
  • Fragmentez vos apports : plusieurs petites doses valent mieux qu’une grande quantité en une seule fois.
  • Si vraiment nécessaire, vous pouvez vous tourner vers des laits hydrolysés, qui ne contiennent quasiment pas de lactose ou précéder vos consommations de laitage d’un comprimé de lactase.

Attention, toutes ces mesures sont totalement inutiles chez les personnes n’ayant pas d’intolérance au lactose, y compris dans un but préventif.

 

Teneurs moyennes en lactase(g/100g) (Ciqual)
Lait entier ou écrémé4,6
Yaourt nature4,4
Crème3,4

Fromage blanc

 5,3

Fromage fondu

 4,9

Beurre

 0,4

Fromage type « camembert »

 Traces

 

Sources 

Pascale Dumond et Gisèle Kanny, Allergies et intolérances alimentaires : deux problèmes différents, Institut français pour la nutrition (IFN), n°2, octobre 2008, http://alimentation-sante.org/wp-content/uploads/2011/07/MAP-2-08.pdf.

Philippe Marteau et Séverine Olivier, L’intolérance au lactose, Cahiers de nutrition et de diététique, Editions Elsevier Masson, https://cnd.elsevierresource.com/lintolerance-au-lactose.

Dr Jean-Michel Lecerf, Institut Pasteur de Lille, Service de nutrition, Nutrigold, septembre 2017, https://nutrition.pasteur-lille.fr/expertises/nutrigold/fevrier-2017/fiche-pratique/

Centre de recherche et d’information nutritionnelles (CERIN), L’intolérance au lactose, Fiche pratique en diététique quotidienne.

 

Bibliographie

[1] Deng Y. et al., Lactose Intolerance in Adults: Biological Mechanism and Dietary Management, Nutrients, 2015; 7 : 8020-35.

[2] Cloarec D. et al., Lactase deficiency and lactose intolerance-related symptoms in adult healthy subjects from western France, Gastroenterol Clin Biol, 1991 ; 15 : 588-93.

[3] Dzialanski Z, Barany M, Engfeldt P, Magnuson A, Olsson LA, Nilsson TK. Lactase persistence versus lactose intolerance: Is there an intermediate phenotype? Clin Biochem 2016;49:248-52.
[4] Vesa TH. Et al., Effects of milk viscosity on gastric emptying and lactose intolerance in lactose maldigesters, Am J Clin Nutr, 1997 ; 66 : 123-6.

[5] Sabaté J-M. Régimes et syndrome de l’intestin irritable. POST’U 2015:213-9.

[6] Vesa TH, Seppo LM, Marteau PR, Sahi T, Korpela R. Role of irritable bowel syndrome in subjective lactose intolerance. Am J Clin Nutr 1998;67:710-5.